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MB-Reha - Das Info-Portal der Bundesarbeitsgemeinschaft medizinisch-beruflicher Rehabilitationszentren

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Nach schwerem Schädelhirntrauma zurück in den Beruf

Ein Therapieprotokoll

Frau S.: 24-jährige Arzthelferin, Z. n. Polytrauma mit Schädelhirntrauma Grad II (anterograde Amnesie: zwei Wochen; retrograde Amnesie: ein Tag; CT-Befund: linksfrontale Kontusionsblutung).

Mehrwöchige Akutbehandlung und neurologische Rehabilitation.

Fünf Monate nach dem Unfallereignis stundenweise Rückkehr an den bisherigen Arbeitsplatz als Erstkraft in einer Facharztpraxis. In ihrer Arbeit ungewohnte Schwierigkeiten bei Merk- und Organisationsanforderungen. Frau S. hat den Eindruck, nicht immer alle Aufträge richtig zu verstehen und rasch genug auffassen zu können. Gegenüber Patienten reagiert sie oft ungewöhnlich gereizt und trifft nicht den richtigen Ton. Insgesamt fühlt sie sich schon nach 2-3 Stunden völlig erschöpft und leidet unter starken Kopfschmerzen. Einen Monat nach der Arbeitsaufnahme wird Frau S. von ihrem behandelnden Neurologen wieder für arbeitsunfähig erklärt und erneut einer Rehabilitations-Maßnahme zugewiesen. Nach deren Abschluss will sich Frau S. erneut stufenweise wiedereinarbeiten, wird jedoch von ihrem Arbeitgeber gekündigt.
17 Monate nach ihrem Unfallereignis wird Frau S. schließlich zu einer Belastungserprobung überwiesen.

Die Phase der Diagnostik

Die Testung kognitiver Leistungsfähigkeit ergibt eine Reduktion der Aufmerksamkeitsleistung: Im Bereich Alertness und selektive Aufmerksamkeit zeigen sich knapp unterdurchschnittliche Ergebnisse, Geteilte Aufmerksamkeit deutlich unterdurchschnittlich. Insgesamt zeigen die Testprofile eine stark abfallende Leistungskurve, die mit der von Frau S. berichteten raschen Erschöpfbarkeit in beruflichen Leistungssituationen übereinstimmen.

Die von Frau S. berichteten Beeinträchtigungen der Gedächtnisleistung treten in den neuropsychologischen Testuntersuchungen, bei denen die Zahlenmerkspanne, das kurz- und mittelfristige Merken einer Wortliste und die Reproduktion von Textinformationen geprüft werden, nicht als primäres Defizit hervor, werden aber im Zusammenhang mit ihren Aufmerksamkeitsbeeinträchtigungen als sekundäre Folge nachvollziehbar.

Die ebenfalls berichtete Erschwernis bei der Auffassung verbaler Information wird bei Untersuchungen zum schriftlichen Textverständnis erfassbar, wo die einfachen Aufgabenstellungen teilweise fehlerhaft bearbeitet werden.

Weiter berichtet Frau S. von Unsicherheiten in der Rechtschreibung, die ihr vor ihrem Unfall völlig unbekannt gewesen seien. Bei einer orientierenden Überprüfung zeigen sich einige Schreibfehler, die meist auf das Auslassen einzelner Grapheme zurückgingen und von Frau S. nicht unmittelbar wahrgenommen werden.

Klinikinterne Belastungserprobung

In der klinikinternen Belastungserprobung (2 Wochen) werden zunächst Frau S.´s Wiedereingliederungsversuche analysiert mit der Fragestellung, ob sich für Frau S. subjektiv berufliche Leistungssituationen ergeben haben, in denen eigenständige, von der raschen Erschöpfbarkeit unabhängige wissensmäßige Unsicherheiten bei der Ausführung ihrer Aufgaben wie Organisation der Behandlungstermine, Verwaltung von Patientendaten und Medikamenten, Laborarbeiten wie Blutentnahme, Röntgen etc. bestanden.

In einem ausführlichen Interview wird sie um eine genaue Beschreibung ihrer Arbeitsleistung gebeten und ihre beruflichen Teiltätigkeiten auf mögliche neurokognitive Beeinträchtigungen abgefragt´. Darüber hinaus werden Frau S. Aufgaben zu Terminorganisation, Daten-Verwaltung unter Computereinsatz und Fachwissen gestellt.

Es ergeben sich keine Hinweise für eine gravierende Einbuße fachlicher Kenntnisse. Nun werden die von Frau S. berichteten neuropsychologischen Beeinträchtigungen gezielt behandelt.
Neben der Fortführung des schon bei der Abklärung des fachlichen Wissens begonnenen Trainings kognitiver Leistungsfähigkeit werden verschiedene Ansätze zu Kompensation und Adaptation in beruflichen Leistungssituationen verfolgt.

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Fallbeispiel Frau S.

Behandlungsansätze berufrelevanter kognitiver Leistungen / klinikinterne Belastungserprobung

  • Entlastung von Ausdauerproblemen: Erarbeitung eines pausenstrukturierten Arbeitsstils, bei dem regelmäßige Kurzpausen, gefüllt mit mentalen und visuellen Entspannungsübungen, ein übermäßiges Absinken kognitiver Leistung verhindern sollen.
  • Verbesserung des Verständnisses bei der Aufnahme von Aufträgen: Erarbeitung von Kommunikationstechniken, erteilte Aufträge jeweils kurz zu wiederholen oder am Ende eines längeren Gesprächs zusammenzufassen, um so ihrem Gesprächspartner und Auftraggeber nochmals die Gelegenheit zur Abstimmung bzw. Präzisierung oder Korrektur zu geben.
  • zur Absicherung bei Anforderungen an längerfristige, prospektive Informationsspeicherung: Erarbeitung systematischen schriftlichen Erfassens von Informationen in einem zentralen und stets verfügbaren Notizbuch, einem Taschenkalender mit einem Einzelblatt pro Tag und vorgegebener Zeitleiste mit stündlicher Gradierung von 7 – 20 Uhr.
  • zur Entlastung bei der berufswichtigen Anforderung, Telefonate zu führen und anzunehmen: Einübung in Verhaltensanpassungen – z. B. bei externen Anrufen nicht überstürzt zu reagieren, sondern bewusst kurze Zeit verstreichen zu lassen und erst dann den Hörer abzunehmen. Für die zuverlässige Erfassung telefonischer Informationen und deren übersichtliche Dokumentation wurde mit Frau S. ein Telefonprotokoll mit präformulierten Informationen erarbeitet: bei so unterschiedlichen Gesprächsanlässen wie der Anfrage eines neuen Behandlungstermins, der Bitte um Terminverschiebung, Beschwerden zu Medikamenten-Unverträglichkeit, der Nachfrage zu einem Untersuchungsbefund, dem Bericht über Schmerzen etc. konnte Frau S. durch Ankreuzen des jeweiligen Anliegens, das auf dem Telefonprotokoll vorgegeben war, wichtige Informationen sondieren und auch notwendige Folgeschritte wie die Information des Arztes, dessen Rückruf beim Patienten in einem bestimmten Zeitraum, Eintrag in die Krankenakte etc. mit festhalten.
  • zum Ausgleich von Rechtschreibunsicherheiten auf der Ebene des medizinischen Fachwortschatzes Anpassung der Arbeitstechnik: neue oder unbekannte Fachwörter auf einer stets bereitliegenden Liste notieren, um diese regelmäßig, einmal pro Woche, in den Thesaurus des Rechtschreibprogramms der PC-Textverarbeitung einzufügen. Abbildung 4

Als Ergebnis der klinikinternen Belastungserprobung werden Frau S.´s fachliche Leistungsressourcen grundsätzlich als ausreichend für eine berufliche Wiedereingliederung bewertet. Da jedoch ihre neuropsychologischen Beeinträchtigungen, v. a. ihre geminderte Ausdauerleistung in der klinikinternen Belastungserprobung nachvollziehbar und als relevante Einflussgrößen einer möglichen beruflichen Tätigkeit bewertet wurden, wird zusätzlich eine externe Belastungserprobung eingeleitet.

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Externe Belastungserprobung (Dauer: sechs Wochen)

Ziel der externen Belastungserprobung ist es, unter realistischen Arbeitsbedingungen die funktionelle Relevanz der beobachteten kognitiven Leistungsminderungen zu erfassen und therapeutisch zu beeinflussen, um für die weitere berufliche Rehabilitation zu fördern.

Zu Beginn ihrer externen Belastungserprobung wird Frau S. täglich zwei Stunden in einer großen allgemein-medizinischen Praxis eingesetzt, deren Inhaber schon nach einer Woche, Frau S.´s Leistung dahingehend beurteilt, dass sie nicht ausreichend belastbar sei. Sie sei der Hektik seines Praxisbetriebes nicht gewachsen, sie könne nicht schnell genug reagieren und mehrere Dinge gleichzeitig überblicken. Gerade bei der Anforderung, unterschiedliche Aufträge gleichzeitig zu verfolgen, zeigen sich ihre Leistungsgrenzen besonders deutlich: sie mache Fehler und ziehe sich ängstlich zurück.

Für die Fortsetzung von Frau S.´s externer Belastungserprobung gelingt es, eine eher kleinere und entsprechend ruhigere Arztpraxis zu gewinnen. Wiederum wird mit einer geringen zeitlichen Belastung begonnen.

Über den Gesamtzeitraum von sechs Wochen kann Frau S.´s Tagesarbeitszeit kleinschrittig von zwei auf vier Stunden am Vormittag gesteigert werden. Damit ist eine tägliche Arbeitsdauer erreicht, die bei einer eventuellen Bewerbung auf dem freien Arbeitsmarkt einen unteren, aber dennoch üblichen Leistungsumfang darstellte.

Um trotz der testpsychologisch beobachteten Einbußen der Aufmerksamkeits- und Ausdauerfunktionen eine solche Steigerung des zeitlichen Arbeitsumfangs zu erreichen, wird Frau S. bei ihrer externen Belastungserprobung therapeutisch eng begleitet.
Der Verlauf der externen Belastungserprobung wird in täglichen Supervisionsterminen verfolgt; erhoben werden zeitliche und inhaltliche Leistungsparameter. So wird Frau S. angeleitet, die tägliche Arbeitszeit, die täglichen Arbeitsinhalte und Tagesbesonderheiten schriftlich zu protokollieren. Weiter wird Frau S. um eine differenzierte Beurteilung ihrer eigenen Leistung gebeten.

Dabei zeigte sich, dass Frau S. ihre Leistungsmöglichkeiten zunehmend als grundsätzlich gut bewertet, obgleich sie sich sehr angestrengt fühlt und häufig über starke Kopfschmerzen und teilweise über Hüft- und Knochenschmerzen klagt. Durch die therapeutisch angeleitete, tägliche Selbsteinschätzung gelingt es Frau S., ihre Leistungsfortschritte hinsichtlich der allgemeinen Belastbarkeit trotz der nach wie vor möglichen Schmerzzustände differenziert wahrzunehmen.
Die abschließende Befragung von Frau S.´s “Arbeitgeber”, dem Praxis-Inhaber, zum Verlauf der externen Belastungserprobung ergab: Frau S. arbeite sehr motiviert und lasse ihre lange Erfahrung als Erstkraft-Arzthelferin erkennen.

Aufgrund des guten Verlaufs der externen Belastungserprobung wird Frau S. am Ende der Maßnahme ein Anstellungsangebot für eine halbschichtige Tätigkeit gemacht, das Frau S. – trotz der Erfordernis, umzuziehen und erstmals räumlich entfernt von ihrer Familie zu leben – annimmt. Bei einer Katamnese-Erhebung ein Jahr später ist Frau S. weiterhin an diesem Arbeitsplatz tätig.

Autorin

Dr. Dolores Claros-Salinas
Kliniken Schmieder Konstanz
Fachkompetenzleitung Berufstherapie der Kliniken Schmieder
Eichhornstraße 68
78429 Konstanz

Telefon 0 75 31 – 98 63 544
d.claros-salinas@kliniken-schmieder.de

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